郎溪医保：数字赋能助力医保基金监管工作提质增效

香浓

今年以来，郎溪县医保局积极发挥信息化支撑，在医保基金监管工作中坚持数字赋能，努力提升基金监管工作质效，全力守好群众“看病钱”“救命钱”。

智能监管，医保违规收费实时监控。积极构建事前预警、事中提醒、事后监管的全流程监管体系，对医疗机构医药费用合规性进行严格把控。全县15家一级及以上医院已全部接入医保智能审核系统，2024年1-7月，通过医保智能审核扣款1774人次、减少基金损失5.5万元。搭建定点零售药店视频监控终端，全县111家药店接入医保监控中心，通过实时监控辅助查处定点零售药店违规行为4起，给予中止医保服务协议处理。

数据筛查，异常结算数据精准锁定。开展限定性别类诊疗项目和药品异常结算数据专项排查整治工作，对经医保大数据筛查出的267条疑似异常结算数据逐条进行核实，查实因对职工门诊共济政策理解不到位、执行实名就医不严格等原因产生的违规结算数据49条。对涉及的8家医疗机构给予追回医保基金1.09万元、并处30%违约金0.33万元处理。同时，积极发挥数据筛查分析在基金监管现场检查中的重要作用，为现场检查提供精准方向，提升监管效率。

信息共享，基金风险漏洞有效控制。与卫健、民政、公安、人社等部门建立基本医疗保险意外伤害调查和死亡人员信息共享机制，定期交换比对死亡人员、交通事故、工伤理赔等信息，对可疑数据反复排查核实，严防冒用死亡人员参保信息和规避第三方责任骗取医保基金行为。2024年1-7月，利用部门共享信息查实违规结算5人次、0.57万元。（刘佳 戴修强）